Aumento de mais de 50% na adesão a planos de saúde coletivos em 2023.

Os convênios alegam que o reajuste anual dos planos de saúde é influenciado por diversos fatores, incluindo o preço dos medicamentos e insumos médicos, o aumento da utilização dos serviços pelos clientes dos planos e a incorporação de novas coberturas obrigatórias, como medicamentos e procedimentos.

Nos últimos anos, os convênios médicos por adesão sofreram aumentos acima da inflação, superando o teto de reajuste aplicado aos planos de saúde individuais e familiares, definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), segundo afirmou um economista. A operadora Amil Assistência Médica, responsável pelo plano do economista, explicou que o cálculo do reajuste considera os custos de utilização coletiva no período anterior e a inflação médica, com índices técnicos e financeiros específicos para cada cliente. Uma outra cliente, Lucia de Queiroz Novaes, teve sua mensalidade aumentada em 30% em março deste ano, passando de R$ 8.500 para R$ 5.700. Seu filho criticou o aumento, considerando-o abusivo. Já a Sul-América, responsável pelo plano de Lucia, afirmou que o reajuste segue as regras do setor e tem como objetivo manter a excelência na oferta de assistência médica.

A empresa responsável pela administração de benefícios, Qualicorp, diz que negocia o menor aumento possível em defesa dos consumidores. Ela explica que o aumento de 59,8% afetou apenas 30 clientes e que oferece mais de 700 opções de produtos de mais de 100 operadoras para que seus clientes possam manter acesso à assistência médica de qualidade. A empresa também afirma que a carteira de Lucia representa apenas 0,03% do total de seus clientes. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) explicam que o reajuste anual é influenciado por fatores como preços de medicamentos e insumos médicos, aumento da utilização dos serviços dos planos e incorporação de novas coberturas obrigatórias, como medicamentos e procedimentos, e que é necessário para manter a qualidade e modernização do sistema de saúde. Eles sugerem que as pessoas avaliem novas opções de convênios, assim como fazem com outros produtos no mercado, para encontrar melhores preços.

A Unimed do Brasil afirmou que o aumento percentual nos planos de saúde é definido em contrato após negociação livre entre as operadoras e empresas, e que as contratantes têm acesso prévio às informações sobre receitas e despesas com a assistência aos beneficiários. Reajustes considerados abusivos podem ser contestados na Justiça, segundo a advogada Giselle Tapai, especialista em direito do consumidor com foco na área da saúde. Ela afirma que é comum ocorrerem reajustes injustificados, com cálculos obscuros e sem esclarecimento adicional, resultando em questionamentos judiciais. A lei determina que, após o reajuste, os consumidores têm o direito de solicitar informações detalhadas à administradora de benefícios ou operadora, que são obrigadas a fornecê-las em até dez dias, conforme regra da ANS.

De acordo com a advogada Giselle Tapai, é recomendável entrar em contato com a operadora de planos de saúde e solicitar todas as informações que justifiquem os aumentos aplicados. Caso não haja solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Se houver irregularidade, a ação judicial pode ser uma opção para anular o reajuste abusivo, com a aplicação dos reajustes limitados pela ANS e a possibilidade de restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos três anos. O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde, destaca que muitas operadoras têm dificuldades para demonstrar como chegaram ao índice aplicado nos contratos perante a Justiça e que, em muitos casos, não apresentam os documentos necessários, o que favorece o consumidor. Segundo a advogada Giselle, o processo pode durar de um a dois anos, incluindo os recursos, e é comum que o juiz determine a realização de uma perícia técnica atuarial para avaliar se os reajustes foram justificados ou não.

Segundo a especialista, é comum que a operadora do plano de saúde não consiga reunir toda a documentação necessária para que a perícia seja realizada, ou que os elementos apresentados sejam insuficientes para avaliar o percentual aplicado. No caso dos planos coletivos, a ANS não define um teto máximo de reajuste, sendo determinado por negociação entre as partes, porém isso não significa que possa ser feito de forma aleatória ou abusiva. A composição do cálculo é feita pelo reajuste financeiro, que considera a inflação médica, e o reajuste por sinistralidade, de acordo com a utilização dos serviços médicos contratados. Giselle explica que o reajuste financeiro já é elevado e o reajuste por sinistralidade é calculado com base no valor arrecadado com o pagamento das mensalidades durante um ano, subtraído do custo dos serviços médicos utilizados pelos usuários. Em relação aos planos de saúde, existem 8,9 milhões de planos individuais ou familiares e 41,3 milhões de planos coletivos no Brasil. A ANS afirma que os contratos com 29 vidas ou menos seguem uma regra específica, enquanto aqueles com 30 beneficiários ou mais são negociados livremente entre cliente e empresa, considerando a utilização do plano e o tamanho da carteira. Além dos reajustes anuais dos contratos, pode ocorrer o reajuste por mudança de faixa etária. A ANS protege o idoso, ao impedir práticas de aumento sem controle, especialmente aos consumidores que estão nas últimas faixas etárias. A agência realiza visitas técnicas de monitoramento às operadoras, sendo que um dos critérios de seleção de sua amostra são reajustes de contratos coletivos acima do praticado no mercado.